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人身险赔付:怎样正确理解“意外伤害” ——也谈“意外”≠“意外伤害”

时间:2017-12-26 17:36:07 来源:cj2p.com

案情简介

10月31日,《中国保险报》“案例”版刊有刘先进、张平先生的文章《“意外”≠“意外伤害”》。最近,江苏海安也发生一起类似的保险索赔案例。

  在江苏海安,刚入物流行业3个多月的快递员魏某于9月29日中午倒在送货路上,人们发现时,他的脉搏已经停止了跳动。魏某今年40岁刚出头,本来在一家工厂上班,为了多赚点钱,几个月前转行干起了快递。据其妻许某介绍,丈夫之前没有什么毛病,常规体检也一切正常。就是干了快递之后,每天早上六点半出门,晚上八九点才回家,工作很累。平常一天收发一两百个快件,国庆前夕翻了一番以上,可能是丈夫太累了,实在吃不消了,才猝死在送货路上。悲痛之余,许某想起了丈夫曾在某人寿保险大发快3购买了一份人身意外伤害保险,于是她向保险大发快3索赔。保险大发快3以被保险人身故非意外伤害所致拒赔。双方发生争执。许某向法院提起诉讼。目前此案尚在审理之中。

一、意外伤害的含义

  意外伤害包括意外和伤害两层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实。意外是指就被害人的主观状态而言,侵害的发生是被害人事先没有预见到的,或违背被保险人主观意愿的。意外伤害保险中所称的意外伤害是指,在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

1.伤害

  伤害亦称损伤,指被保险人的身体受到侵害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成,三者缺一不可。

  致害物即直接造成伤害的物体或物质。没有致害物,就不可能构成伤害。在意外伤害保险中,只有致害物是外来的,才被认为是伤害。侵害对象是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中,只有致害物侵害的对象是被保险人的身体,才能构成伤害。侵害事实即致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有直接或作用于被保险人的身体,就不能构成伤害。

2.意外

  意外是就被保险人的主观状态而言,指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。

  (1)被保险人事先没有预见到伤害的发生,可理解为伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的,但由于被保险人的疏忽而没有预见到。被保险人不能预见的伤害,或被保险人能够预见但由于被保险人的疏忽而没有预见到的伤害,应该是偶然发生的事件或突然发生的事件。

  (2)伤害的发生违背被保险人主观意愿,主要表现为:被保险人预见到伤害即将发生时,在技术上已不能采取措施避免。或者被保险人已预见到伤害即将发生,在技术上也可以采取措施避免,但由于法律或职责上的规定,不能躲避。应该指出的是,凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害,均不属意外伤害。被保险人故意使自己遭受伤害,与被保险人已经预见到伤害即将发生,但由于法律或职责上的规定不能躲避,性质是完全不同的。

3.意外伤害的构成

  意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。仅有主观上的意外而无伤害的客观事实,不能构成意外伤害。反之,仅有伤害的客观事实而无主观上的意外,也不能构成意外伤害。只有在意外的条件下发生伤害,才构成意外伤害。因此,在意外伤害保险中,意外伤害的定义可以表述为:在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。

二、意外伤害保险的定义

  意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义:1.必须有客观的意外事故发生,且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。2.被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或者残废的结果。3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果,两者之间有内在的、必然的联系,即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因,而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。

  意外伤害保险的基本内容是:投保人向保险人缴纳一定量的保险费,如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因,在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力,则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。

三、几种常见的易被误认为是意外伤害死亡的疾病死亡

  在意外伤害保险中,如果被保险人没有死亡,则基本可以辨别或确认被保险人是否遭受意外伤害。日常生活中,因被保险人的死亡较为突然、急速,加之死亡时无人目击到死亡的经过,死亡也没有经过相关部门鉴定死亡原因,往往容易被普通百姓主观臆测为外部原因导致死亡。譬如,被保险人死亡后被发现倒在自家房间内、卫生间、办公桌旁、路边、农田间等等,往往被臆测为摔倒死亡、跌倒死亡等等。这些案件,死亡原因、经过、结果应经过相关职能部门或专业机构通过科学的检验方法而作出结论,而不是由非职能部门或非专业人员的主观推测。中国人寿江苏省分大发快3业务处理中心资深理赔主管谢玉明总结概括了几种常见的易被误认为是意外伤害死亡的疾病死亡。

1.猝死

  所谓猝死,是指貌似身体健康无明显疾病者,因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡。猝死者可见于各种不同的职业,尤以工人和农民为多,其次是干部和知识分子。猝死的特点:(1)死亡急骤,从疾病发作到死亡的时间很短,死亡在症状发作后1~2小时之内,也有在1分钟之内发生的死亡,这种死亡多因心脏疾病所致。(2)死亡出乎意料,死者平时看起来身体健康,甚至身强力壮,故常常被怀疑为暴力性死亡。(3)死因是疾病。猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然疾病。引起猝死常见的疾病主要为心脏病(包括冠心病、高血压、心肌炎、心肌病、心瓣膜病等)、支气管哮喘、脑出血、脑梗塞、急性坏死性胰腺炎、急性肝坏死等疾病。此外尚有原因不明的猝死,如青壮年猝死综合症、婴幼儿猝死综合症等。导致猝死的病因较多,如果患者送到医院时尚未死亡,经过相关检查,大多可以确定是何种疾病。但大多数情况下病人还未送到医院就死亡了,导致死亡的具体疾病不清楚,此时只有通过法医及病理学检查,才能确定是何种疾病导致的迅速死亡。猝死包括心跳骤停和脑血管意外引起的死亡,或者说心跳骤停和脑血管意外是引起猝死的最常见原因,由于大多数老百姓对医学知识的不甚了解,加之有些诊断带有“意外”两个字,导致一般人理解上的错误。

2.脑血管意外

  脑血管意外,也称脑卒中,是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合性,或称脑血管病事件。脑血管疾病是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。引起脑血管疾病的最主要原因是高血压性动脉硬化,其次是病原微生物引起的动脉炎及先天性血管畸形等。脑血管疾病发病率高,致残率、死亡率也很高,是人类死亡的三大疾病之一。尤以蛛网膜下腔出血和脑出血的死亡率为著。严重者发病迅速,头痛、呕吐、昏迷、小便失禁等是常见表现,有的没有送到医院即死亡。

3.心跳骤停

  心跳骤停是指心脏的射血功能突然终止。导致心跳骤停的原因主要为心律失常,通俗地讲就是心脏跳动的节律、频率失去了规律,心跳过快或过慢,变为无规律而停止跳动。心律失常的基础疾病80%以上为冠心病,其他如心肌病等也是心律失常的病因。所以冠心病是引起心跳骤停的最常见疾病。

总之,在意外伤害保险的责任认定中,应当以保险合同条款、相关法律为准绳,从保险事故整体的角度,用客观的态度去认识,而不应用主观的方式来解释或用臆断的思维来推测。

(摘自《中国保险报》)

 

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